Жалоба в страховую компанию на отказ оплатить лечение по ОМС

Шаблон документа

В страховую медицинскую организацию
«{{НАЗВАНИЕ_СТРАХОВОЙ_КОМПАНИИ_В_РОДИТЕЛЬНОМ_ПАДЕЖЕ}}»
Адрес: {{АДРЕС_СТРАХОВОЙ_КОМПАНИИ}}

От: {{ФИО_ЗАЯВИТЕЛЯ}}
Адрес: {{АДРЕС_ЗАЯВИТЕЛЯ}}
Телефон: {{ТЕЛЕФОН}}
Номер полиса ОМС: {{НОМЕР_ПОЛИСА_ОМС}}
Дата рождения: {{ДАТА_РОЖДЕНИЯ}}

ЖАЛОБА
на отказ в оплате лечения по программе ОМС

Я, {{ФИО_ЗАЯВИТЕЛЯ}}, являюсь застрахованным лицом по полису обязательного медицинского страхования № {{НОМЕР_ПОЛИСА_ОМС}}, выданному {{ДАТА_ВЫДАЧИ_ПОЛИСА}}.

{{ДАТА_ОБРАЩЕНИЯ}} я обратился(лась) в медицинскую организацию «{{НАЗВАНИЕ_МЕДИЦИНСКОЙ_ОРГАНИЗАЦИИ}}» по адресу: {{АДРЕС_МЕДИЦИНСКОЙ_ОРГАНИЗАЦИИ}} для получения медицинской помощи по диагнозу: {{ДИАГНОЗ}}. Лечение было назначено врачом, однако страховая компания «{{НАЗВАНИЕ_СТРАХОВОЙ_КОМПАНИИ_В_ИМЕНИТЕЛЬНОМ_ПАДЕЖЕ}}» отказала в оплате указанных медицинских услуг (отказ № {{НОМЕР_ОТКАЗА}} от {{ДАТА_ОТКАЗА}}), сославшись на {{ПРИЧИНА_ОТКАЗА}}.

Считаю отказ незаконным и необоснованным по следующим основаниям:

1. В соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

2. Медицинские услуги, в оплате которых мне отказано, входят в базовую программу ОМС (код услуги: {{КОД_УСЛУГИ}}). Отказ не основан на законе.

3. Мною соблюдены все условия для получения медицинской помощи: предъявлен полис ОМС, документ, удостоверяющий личность, получено направление врача.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 16, 40, 42 Закона № 326-ФЗ,

ПРОШУ:
1. Отменить отказ в оплате лечения № {{НОМЕР_ОТКАЗА}} от {{ДАТА_ОТКАЗА}}.
2. Произвести оплату медицинских услуг, оказанных мне в медицинской организации «{{НАЗВАНИЕ_МЕДИЦИНСКОЙ_ОРГАНИЗАЦИИ}}» по полису ОМС.
3. Уведомить меня о принятом решении в письменной форме по адресу: {{АДРЕС_ЗАЯВИТЕЛЯ}} или по телефону: {{ТЕЛЕФОН}}.

Приложения:
1. Копия полиса ОМС.
2. Копия отказа страховой компании.
3. Копия медицинских документов (выписка, заключение врача, рецепты, счета).
4. Копия паспорта (страницы с ФИО и регистрацией).
5. Иные документы, подтверждающие обоснованность жалобы (по необходимости).

Дата: {{ДАТА_СОСТАВЛЕНИЯ}}

Подпись: __________________ ({{ФИО_ЗАЯВИТЕЛЯ}})

Что нужно заполнить

Как составить

1. Заполните все поля шаблона: ФИО, адрес, номер полиса ОМС, данные об отказе.
2. Распечатайте жалобу в двух экземплярах: один — для страховой, второй — с отметкой о вручении оставьте себе.
3. Подайте жалобу лично в офис страховой компании (получите отметку на копии) или отправьте заказным письмом с уведомлением о вручении.
4. Если страховая не ответила в течение 30 дней или ответ отрицательный, подайте жалобу в ТФОМС (территориальный фонд ОМС) или в Росздравнадзор.

Полезные советы

• Сохраняйте все медицинские документы: выписки, направления, рецепты, чеки — они пригодятся как доказательства.
• При подаче жалобы лично требуйте на втором экземпляре поставить входящий номер, дату и подпись сотрудника.
• Если отказ мотивирован тем, что услуга не входит в ОМС, проверьте территориальную программу ОМС вашего региона — часто перечень шире, чем в базовой программе.
• При бездействии страховой компании обращайтесь напрямую в ТФОМС или прокуратуру.